Pesquisa indica que o uso da aspirina para evitar infarto deve ser feito com cautela

Embora, de acordo com as últimas diretrizes americanas, a aspirina deva ser prescrita de forma rotineira para indivíduos com alto risco cardiovascular, o remédio não deve ser usado indiscriminadamente na prevenção primária (quando o paciente ainda não sofreu um infarto ou derrame, mas há chance de que isso ocorra).

Esse é o resultado de uma meta-análise [Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials], publicada no “Lancet”, que envolveu seis estudos e mais de 95 mil pessoas. Apesar de a aspirina comprovadamente reduzir a chance de um infarto ou derrame, o medicamento deve ser reservado aos pacientes em que esse risco é maior do que o de ter sangramentos -conhecido efeito colateral da aspirina. Matéria de Gabriela Cupani, da Folha de S.Paulo, com informações complementares do EcoDebate.

Os autores relatam que o risco de eventos cardiovasculares caiu de 0,57% para 0,51% por ano com o uso da aspirina, mas, por outro lado, o remédio aumentou a chance de sangramentos importantes de 0,07% para 0,10% por ano, o que, segundo o estudo, é estatisticamente significante.

Por isso, mesmo indivíduos com alto risco cardiovascular (pelas recomendações brasileiras, aqueles com risco superior a 20% em dez anos) devem ser bem avaliados antes de receber o medicamento.

“O que a meta-análise destaca é que mesmo para esses pacientes, se o médico avaliar que pode haver sangramentos importantes –especialmente no sistema nervoso central ou no trato digestório, por exemplo, em idosos que já têm histórico de muitas quedas, úlceras ou doença diverticular–, o uso da aspirina deve ser pesado”, avalia o cardiologista Juliano de Lara Fernandes, pesquisador da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp (Universidade Estadual de Campinas).

Hemorragias

Sabe-se que o uso da aspirina traz o risco de graves hemorragias digestivas, do estômago ou do intestino grosso, que podem ocorrer de forma rápida ou lenta, e até mesmo imperceptível.

“Talvez algumas pessoas não devam tomar”, diz o cardiologista Luiz Antonio Machado César, diretor da unidade clínica de coronariopatia crônica do InCor (Instituto do Coração), em São Paulo. “Quem tem alto risco tem que tomar sempre, a menos que haja alergia à aspirina, que é raríssima, ou em situações especiais de já ter havido sangramento digestivo.”

Ele cita um exemplo: um homem de 45 anos, com discreto aumento da pressão arterial deve primeiramente controlar a hipertensão. Já um indivíduo com 70 anos, com placas nas carótidas e hipertensão moderada ou grave, deve lançar mão da aspirina.

Mas há situações em que ela continua sendo indispensável. “É o caso dos quadros de angina bem definida”, diz o cardiologista Antonio Carlos Lopes, da Universidade Federal de São Paulo. Nesses pacientes, ela pode ser determinante para evitar que o trombo que causa dor provoque uma obstrução.

O cardiologista Marcos Knobel, coordenador da unidade coronariana do hospital Albert Einstein, em São Paulo, ressalta que há métodos de imagem para diagnosticar a doença aterosclerótica. “Quem já tem a doença precisa tomar”, diz ele.

O que ninguém discute é o valor da aspirina na chamada prevenção secundária, isto é, quando o paciente já sofreu um infarto ou AVC. Nesses casos, todos devem usar o remédio para evitar um segundo evento. Hoje costuma-se receitar uma dose diária de 100 miligramas.

O artigo “Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials” publicado na The Lancet, Volume 373, Issue 9678, Pages 1849 – 1860, 30 May 2009, doi:10.1016/S0140-6736(09)60503-1, apenas está disponível para assinantes. No entanto, ele está disponível na íntegra no Portal ScienceDirect.

Para maiores informações transcrevemos, abaixo, o abstract:

Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials

Summary

Background
Low-dose aspirin is of definite and substantial net benefit for many people who already have occlusive vascular disease. We have assessed the benefits and risks in primary prevention.

Methods
We undertook meta-analyses of serious vascular events (myocardial infarction, stroke, or vascular death) and major bleeds in six primary prevention trials (95 000 individuals at low average risk, 660 000 person-years, 3554 serious vascular events) and 16 secondary prevention trials (17 000 individuals at high average risk, 43 000 person-years, 3306 serious vascular events) that compared long-term aspirin versus control. We report intention-to-treat analyses of first events during the scheduled treatment period.

Findings
In the primary prevention trials, aspirin allocation yielded a 12% proportional reduction in serious vascular events (0·51% aspirin vs 0·57% control per year, p=0·0001), due mainly to a reduction of about a fifth in non-fatal myocardial infarction (0·18% vs 0·23% per year, p<0·0001). The net effect on stroke was not significant (0·20% vs 0·21% per year, p=0·4: haemorrhagic stroke 0·04% vs 0·03%, p=0·05; other stroke 0·16% vs 0·18% per year, p=0·08). Vascular mortality did not differ significantly (0·19% vs 0·19% per year, p=0·7). Aspirin allocation increased major gastrointestinal and extracranial bleeds (0·10% vs 0·07% per year, p<0·0001), and the main risk factors for coronary disease were also risk factors for bleeding. In the secondary prevention trials, aspirin allocation yielded a greater absolute reduction in serious vascular events (6·7% vs 8·2% per year, p<0.0001), with a non-significant increase in haemorrhagic stroke but reductions of about a fifth in total stroke (2·08% vs 2·54% per year, p=0·002) and in coronary events (4·3% vs 5·3% per year, p<0·0001). In both primary and secondary prevention trials, the proportional reductions in the aggregate of all serious vascular events seemed similar for men and women.

Interpretation
In primary prevention without previous disease, aspirin is of uncertain net value as the reduction in occlusive events needs to be weighed against any increase in major bleeds. Further trials are in progress.

Funding
UK Medical Research Council, British Heart Foundation, Cancer Research UK, and the European Community Biomed Programme.

[EcoDebate, 10/06/2009]

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