Aplicando estudos e experimentos clínicos, com base científica, na medicina alternativa

Muito se fala, mas poucos são os estudos confiáveis hoje. Centro público americano financiará testes mais rigorosos.

Estima-se que mais de 80 milhões de adultos nos Estados Unidos façam uso de algum tipo de medicina alternativa, de ervas a supervitaminas, de ioga a acupuntura. Mas apesar de haver muitos defensores desses tratamentos, a evidência científica quase sempre fica a dever: estudos e experimentos clínicos, quando existem, podem ser de má qualidade e muito limitados para emitir conclusões confiáveis. Por William J. Broad, do New York Times.

Agora o governo federal está trabalhando duro para elevar os padrões de evidências, buscando distinguir entre o que é eficaz, inútil e prejudicial ou até mesmo perigoso.

“A pesquisa tem feito progressos constantes”, disse Josephine P. Briggs, diretora do Centro Nacional para Medicina Complementar e Alternativa, uma divisão dos NIH (Institutos Nacionais de Saúde dos EUA). “É razoavelmente novo que métodos rigorosos estejam sendo usados para estudar essas práticas de saúde.”

O perigo do exagero

A necessidade de que haja rigor pode ser impressionante. Por exemplo, um estudo do ano de 2008 feito em Harvard identificou 181 artigos de pesquisa sobre terapia por ioga relatando que ela poderia ser usada para tratar um leque impressionante de enfermidades – incluindo asma, doenças cardíacas, hipertensão, depressão, dor nas costas, bronquite, diabetes, artrite, insônia, doenças pulmonares e pressão alta.

Descobriu-se, no entanto, que apenas 40% dos estudos usou testes randômicos controlados – a forma usual de estabelecer conhecimentos confiáveis sobre se determinada droga, dieta ou outro tipo de intervenção é realmente segura e eficaz. Nesses testes, cientistas designam pacientes aleatoriamente a tratamentos ou grupos de controle com o objetivo de eliminar a influência de decisões clínicas e de pacientes.

Sat Bir S. Khals, autor do estudo e pesquisador do sono na Escola Médica de Harvard, disse que uma complicação a mais era que “a grande maioria desses estudos é pequena”, com cerca de 30 pacientes ou menos para cada segmento do teste randômico. Quanto menor o tamanho da amostra, ele alertou, maior o risco de erros, incluindo resultados falso-positivos e falso-negativos.

Críticos da medicina alternativa se aproveitam dessa fraqueza. R. Barker Bausell, metodologista de pesquisa sênior da Universidade de Maryland e autor de “Snake Oil Science” (Oxford, 2007), afirma que estudos em pequena escala geralmente têm um conflito de interesses implícito: eles precisam mostrar resultados positivos para receberem incentivos para pesquisas mais amplas.

“Tudo isso conspira em favor de falsos positivos”, disse Bausell em uma entrevista. “Isso faz com que os resultados sejam extremamente questionáveis.”

Solução alternativa

É esse tipo de névoa que Briggs e o Centro Nacional para Medicina Complementar e Alternativa, com uma verba de US$ 112 milhões este ano, estão tentando eliminar. Seus testes tendem a ser mais longos e mais amplos. E se um tratamento se mostra promissor, o centro estende os testes para muitos centros, diminuindo assim as chances de falso-positivos e influência do pesquisador.

Por exemplo, o centro está conduzindo um amplo estudo para ver se extratos da planta do ginkgo biloba podem desacelerar a progressão do mal de Alzheimer. Os testes clínicos envolvem centros na Califórnia, Maryland, Carolina do Norte e Pensilvânia. Foram recrutados mais de 3 mil pacientes, todos eles com mais de 75 anos. O estudo deve ser concluído no próximo ano.

Outro grande estudo envolveu 570 participantes para ver se a acupuntura oferecia alívio à dor de coluna e melhorava as funções para pessoas com osteoartrite no joelho. Em 2004, os resultados foram positivos. Brian M. Berman, diretor do estudo e professor de medicina da Universidade de Maryland, disse que a pesquisa “estabelece que a acupuntura é um complemento eficaz para o tratamento convencional da artrite.”

Em uma entrevista, Briggs afirmou que outra boa maneira de melhorar os testes clínicos é garantir uniformidade do produto, especialmente tratamentos fitoterápicos. “Achamos que realmente influenciamos os padrões”, ele disse.

Ao longo dos anos, laboratórios descobriram que até 75% das amostras de ginkgo biloba não continham os níveis informados do ingrediente ativo. Cientistas que realizam testes clínicos são incentivados a reportar esse tipo de inconsistência.

Briggs disse que esses investimentos provavelmente se pagariam no futuro por documentar benefícios reais de pelo menos alguns tratamentos não-convencionais. “Acredito que à medida que a sensibilidade da nossa avaliação melhora, vamos fazer um trabalho melhor em detectar esses efeitos modestos, porém importantes para a prevenção e a cura de doenças.”

Uma questão em aberto é quão longe essa nova onda irá. Os altos custos de bons testes clínicos, que podem chegar a milhões de dólares, significam que relativamente poucos são feitos no campo de terapias alternativas e relativamente poucas das afirmações extravagantes em relação a essas terapias são realmente investigadas de perto.

“Em uma época de verbas apertadas, isso vai piorar ainda mais”, disse Khalsa, de Harvard, que conduz testes clínicos para descobrir se a ioga pode combater a insônia. “É um grande problema. Esses incentivos financeiros ainda são muito difíceis de obter e a ênfase ainda é dada à medicina convencional, à pílula mágica ou procedimentos que eliminem todas essas doenças”.

Matéria do NYT publicada pelo portal G1, 30/09/08 – 19h15 – Atualizado em 30/09/08 – 19h15

* Informações complementares do EcoDebate – abaixo transcrevemos a íntegra da matéria do New York Times, no original em inglês.

Applying Science to Alternative Medicine
By WILLIAM J. BROAD
Published: September 29, 2008

More than 80 million adults in the United States are estimated to use some form of alternative medicine, from herbs and megavitamins to yoga and acupuncture. But while sweeping claims are made for these treatments, the scientific evidence for them often lags far behind: studies and clinical trials, when they exist at all, can be shoddy in design and too small to yield reliable insights.

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Dr. Josephine P. Briggs and the National Center for Complementary and Alternative Medicine have been conducting clinical trials. Ken Cedeno for The New York Times

Now the federal government is working hard to raise the standards of evidence, seeking to distinguish between what is effective, useless and harmful or even dangerous.

“The research has been making steady progress,” said Dr. Josephine P. Briggs, director of the National Center for Complementary and Alternative Medicine, a division of the National Institutes of Health. “It’s reasonably new that rigorous methods are being used to study these health practices.”

The need for rigor can be striking. For instance, a 2004 Harvard study identified 181 research papers on yoga therapy reporting that it could be used to treat an impressive array of ailments — including asthma, heart disease, hypertension, depression, back pain, bronchitis, diabetes, cancer, arthritis, insomnia, lung disease and high blood pressure.

It turned out that only 40 percent of the studies used randomized controlled trials — the usual way of establishing reliable knowledge about whether a drug, diet or other intervention is really safe and effective. In such trials, scientists randomly assign patients to treatment or control groups with the aim of eliminating bias from clinician and patient decisions.

Sat Bir S. Khalsa, the study’s author and a sleep researcher at the Harvard Medical School, said an added complication was that “the vast majority of these studies have been small,” averaging 30 or fewer subjects per arm of the randomized trial. The smaller the sample size, he warned, the greater the risk of error, including false positives and false negatives.

Critics of alternative medicine have seized on that weakness. R. Barker Bausell, a senior research methodologist at the University of Maryland and the author of “Snake Oil Science” (Oxford, 2007), says small studies often have a built-in conflict of interest: they need to show positive results to win grants for larger investigations.

“All these things conspire to produce false positives,” Dr. Bausell said in an interview. “They make the results extremely questionable.”

That kind of fog is what Dr. Briggs and the National Center for Complementary and Alternative Medicine, with a budget of $122 million this year, are trying to eliminate. Their trials tend to be longer and larger. And if a treatment shows promise, the center extends the trials to many centers, further lowering the odds of false positives and investigator bias.

For instance, the center is conducting a large study to see if extracts from the ginkgo biloba tree can slow the progression of Alzheimer’s disease. The clinical trials involve centers in California, Maryland, North Carolina and Pennsylvania and recruited more than 3,000 patients, all of them over 75. The study is to end next year.

Another large study enrolled 570 participants to see if acupuncture provided pain relief and improved function for people with osteoarthritis of the knee. In 2004, it reported positive results. Dr. Brian M. Berman, the study’s director and a professor of medicine at the University of Maryland, said the inquiry “establishes that acupuncture is an effective complement to conventional arthritis treatment.”

In an interview, Dr. Briggs said another good way to improve clinical trials was to ensure product uniformity, especially on herbal treatments. “We feel we have really influenced the standards,” she said.

Over the years, laboratories have found that up to 75 percent of the samples of ginkgo biloba failed to show the claimed levels of the active ingredient. Scientists doing a clinical trial have a large incentive to fix that kind of inconsistency.

Dr. Briggs said such investments would be likely to pay off in the future by documenting real benefits from at least some of the unorthodox treatments. “I believe that as the sensitivities of our measures improve, we’ll do a better job at detecting these modest but important effects” for disease prevention and healing, she said.

An open question is how far the new wave will go. The high costs of good clinical trials, which can run to millions of dollars, means relatively few are done in the field of alternative therapies and relatively few of the extravagant claims are closely examined.

“In tight funding times, that’s going to get worse,” said Dr. Khalsa of Harvard, who is doing a clinical trial on whether yoga can fight insomnia. “It’s a big problem. These grants are still very hard to get and the emphasis is still on conventional medicine, on the magic pill or procedure that’s going to take away all these diseases.”

A version of this article appeared in print on September 30, 2008, on page F7 of the New York edition.

[EcoDebate, 01/10/2008]